非小细胞肺癌（NSCLC）脑转移规范化治疗CNS线上学院精彩继续：放射治疗和易通过血脑屏障的小分子TKI简直是EGFR突变阳性脑转移NSCLC的一对天然搭档！
年5月22日，非小细胞肺癌（NSCLC）脑转移规范化诊疗重要项目——“CNS学院”再次“云”集了肺癌领域的重要专家。医院刘士新教授和中国医院李光教授担任会议主席，共同探讨对EGFR突变阳性脑转移NSCLC全程管理策略。张大昕教授：EGFR突变阳性脑转移NSCLC全程管理哈尔滨医院张大昕教授讲解了《EGFR突变阳性脑转移NSCLC全程管理》思路。NSCLC脑转移（BM）患病率高、预后差，一直是肺癌治疗的难点。40%-50％脑转移病变原发于肺，10%-20%患者初治时即存在脑转移；40%-50%患者在疾病过程中出现脑转移。一旦发生BM后，患者预后差，自然平均生存时间仅1-2个月。小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）能够透过血脑屏障打破EGFR突变阳性脑转移患者多年来治疗的瓶颈，而其中三代TKI奥希替尼较其他TKI更易通过血脑屏障，极大提高了EGFR突变阳性患者疗效。图1：三代TKI奥希替尼较其他TKI更易通过血脑屏障放疗能够进一步增加血脑屏障的通透性，使得颅内TKI血药浓度增加，进一步提高TKI药物疗效，因而是EGFR突变阳性NSCLC治疗的天然搭档。但联合治疗的时机选择，是放疗序贯EGRT-TKI治疗、EGFR-TKI治疗进展后放疗还是EGFR-TKI同步放化疗，不同研究给出了不同的建议，这些临床争议共同促进对EGFR突变阳性NSCLC治疗的深入研究，期待更多研究给出更清晰的循证医学证据。葛红教授：NSCLC脑转移的临床诊医院葛红教授从放疗科专家的角度解读了《NSCLC脑转移的临床诊疗策略》。肺癌脑转移患者治疗方式主要有手术、系统性治疗（化疗、靶向治疗等）、局部治疗[全脑放疗(WBRT)和立体定向放射治疗(SRS/SRT)]等。临床医生根据患者颅内病灶数量和病灶大小等因素进行治疗决策。但过去以化疗为基础的系统性治疗化疗药物难以通过血脑屏障，以化疗为基础的治疗联合一直难以获得实质性的突破，全身化疗中位总生存（OS）仅为4-8个月，因而形成了以放疗为基础的肺癌脑转移治疗格局。其中SRS局控好，并发症小，是脑部寡转移患者的首选；WBRT是选择性多发脑转移患者的经典治疗手段。RTOG等研究证明：在全脑放疗中适形性保护海马区，可以更好地保护记忆功能及提高生活质量；德国一项单中心II期研究提示海马保护同步增量对多个脑转移患者是一安全可耐受的方法，并显示较好的肿瘤控制和减少认知恶化。兼顾疗效同时，重视对海马等器官的严密保护，以便更好的保护记忆功能及提高生活质量。SMART技术、TOMO等新技术出现也反映了伴随肺癌精准治疗发展，患者对治疗预期明显提高，亟需进行更优的治疗模式探讨。放疗联合的治疗模式尚未明确，需要多学科协作以及进一步研究探讨。驱动基因阳性脑转移晚期NSCLC，首选透过血脑屏障能力强的新一代TKI治疗（如：奥希替尼），一定程度上可预防脑转。并且对已经发生脑转移的患者，使用奥希替尼对比化疗，显著延长CNS转移患者无进展生存，提高患者生存质量。医院董丽华教授、大连医院邹丽娟教授、内医院王宏伟教授参与了“针对肺癌脑转移患者，放疗参与的时机？”和“放疗联合药物治疗的优劣势？”两个问题的讨论。
现场讨论要点：
全脑放疗(WBRT)能否被立体定向放射治疗(SRS/SRT)完全代替现存争议较多，有待更多研究结果公布给出证据。以奥希替尼为代表的新型靶向药物联合放疗能让患者获益更大已被临床医生广泛接受。靶向药物与放疗联合的时机有待更深入的研究。李全福教授：晚期NSCLC一线TKI优化医院李全福教授分享了《晚期NSCLC一线TKI优化选择》这一讲题，EGFR-TKI药物从第一代发展到第三代，三代药物奥希替尼一线治疗EGFR突变阳性NSCLC的无进展生存（PFS）达18.9月，并以38.6个月创造EGFR-TKI单药使用OS最长纪录。图2：EGFRm+NSCLC一线PFS图3：EGFRm+NSCLC一线OS
奥希替尼一线治疗获得主流国际指南首选推荐毋庸置疑。图4：奥希替尼获权威指南首选推荐目前三代EGFR-TKI同堂，真实世界中因为诸多因素影响，一线能够使用奥希替尼进行的患者数量还有待提高，如何进行优化组合更好的排兵布阵是成为这一阶段特有的问题，从疗效和安全性等角度综合考虑，奥希替尼仍然是一线首选用药方案。随着药物可及性的提高，期待越来越多患者一线就能用上指南优先的一线药物，让治疗不留遗憾。实践出真知：真实世界脑转移治疗病医院周晓红教授和刘涛医生带来一例《肺癌脑转移联合治疗病例分享》，再度引发与会专家热烈讨论。这是一例年8月诊断为左肺癌脑转移腺癌的患者，基因检测汇报:EGFR:exon19突变确诊后一线使用口服奥希替尼抗肿瘤治疗。年9月，奥希替尼治疗一年以后，患者自觉头部疼痛加重，偶有恶心呕吐，饮食差，影像学检查：胸部病灶稳定，头部病灶增大重新基因检测：EGFR:exon19突变消失，出现EGFR:exon20突变。PD-L1检测结果为阴性。考虑局部进展，增加局部治疗，考虑肺内病灶稳定，继续口服奥希替尼。患者于年9月19日开始行颅内病灶调强放疗DT:50GY/20F/4W，并继续口服奥希替尼靶向治疗。年1月14日患者出现胸腔积液、心包积液。考虑快速进展，改行化疗。贝伐珠单抗联合培美曲塞、卡铂化疗4周期。患者目前状况良好，脑部病灶逐渐消失，疗效稳定，恢复正常生活状态。病例汇报完毕，周医生也提出3个问题，引发与会专家热烈讨论。病人口服奥希替尼缓解1年后进展，奥希替尼耐药后病人基因状态发生变化，复检基因状况对治疗指导意义明确。
病人胸部病灶也有缩小，但仍有胸腔积液，后续治疗继续化疗还是化疗联合免疫治疗，PD-L1的指导意义如何？
目前病人无其他脏器转移，胸前积液和心包积液控制良好，是否考虑局部放疗。
医院吴洪芬教授、医院葛连刚教授、医院张惠洁教授、医院张旭红教授参与了讨论。现场讨论要点：对该例患者在年就选择了一线使用奥希替尼予以高度评价，这是迄今为止NSCLC敏感突变合并脑转移患者的一线优选治疗。此后的一年时间患者只需要口服靶向药物，疾病控制良好。
NSCLC脑转移患者TKI联合放疗的时机再次被提到比较重要的位置，如果本例患者局部放疗的时机提前，能否进一步延长PFS获益？
对于后续治疗思路的考虑有很多声音，唯一没有争议的是：从疗效和安全性等角度综合考虑，奥希替尼仍然是一线首选用药方案。
刘士新教授和李光教授对会议进行总结：放疗与TKI药物的组合方式以及治疗时机的选择是肺癌脑转移患者治疗的难点。TKI药物的迭代，给予精准治疗更多选择的余地。以放疗为基础，联合新一代TKI药物，多学科合作，共同筑成肺癌治疗的基石。在不断的争议中深入探讨，最终能实现患者获得最大获益，将精准治疗落到实处。
专家简介刘士新教授
二级教授、博士研究生导师，医院院长，吉林省肿瘤防治研究所所长，吉林省肿瘤防治办公室主任，第八届国家卫生计生突出贡献中青年专家，中华医学会放射肿瘤治疗学分会常委，中国临床肿瘤学会(CSCO）理事，CSCO肿瘤放射治疗专家委员会副主任委员，中国抗癌协会第七届理事会理事，中国抗癌协会放疗专业委员会常委，中国抗癌协会放疗专业委员会重离子学会委员，吉林省医学会放射肿瘤治疗学分会主任委员，吉林省抗癌协会副理事长，《中华放射肿瘤学杂志》编委、《实用癌症杂志》常务编委、《肿瘤代谢与营养电子杂志》编委、《中国肿瘤临床》等多家杂志审稿专家。李光教授
中国医院放疗科主任、中国医科大学肿瘤所放射生物学研究室主任、博士生导师。中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会副会长、中华医学会放射肿瘤治疗学分会常委、中国抗癌协会放射治疗专业委员会常委、中国医学装备协会放射治疗技术分会常委、国家肿瘤质控中心放射治疗质控委员会委员、《中华放射肿瘤学杂志》等杂志编委、辽宁省医学会放射肿瘤治疗学分会主任委员。