摘要
背景：浸润主动脉弓和/或锁骨下动脉的肺癌切除术可在体外循环（CPB）下完成。直接交叉夹闭主动脉弓和左锁骨下动脉无体外循环肿瘤根治术可以是一种选择。在此，我们介绍我们的经验与这项技术。
方法：年10月至年5月，9名患者（5名男性，4名女性）通过直接交叉钳夹技术对浸润主动脉弓（n=5）或左锁骨下动脉（n=4）的肺癌进行了根治性切除。左上叶切除7例，左肺切除1例，左上袖叶切除1例。主动脉弓重建采用直接缝合或涤纶补片，锁骨下动脉重建采用涤纶导管。3例接受新辅助化疗。
结果:平均年龄64.7±13.3岁（36～78岁）。主动脉弓部分切除（外膜1例，全层4例），左锁骨下动脉外膜切除2例，环切除2例。所有的切除都完成了。假体重建4例。平均手术时间±25.6分钟，平均血管阻断时间28.2±3.2分钟。无死亡病例。主要并发症发生率为11.1%。平均随访17±9个月（范围5～29），复发率为33.3%。中位生存期为20个月。
结论：直接交叉钳夹术作为体外循环的一种替代方法，在某些病人中切除浸润主动脉弓或锁骨下动脉的肺癌是一种可行、安全和可靠的方法。
引言
浸润主动脉弓（AA）和/或左锁骨下动脉（LSA）的肺癌的切除可在选定的患者中完成。切除的指征是存在起源于左上叶并选择性累及部分AA或LSA的T4非小细胞肺癌（NSCLC）。切除术通常与左上叶整块切除术相关。只有在小的纵膈侧肿瘤的情况下，可以不经常地进行肺切除术，或者相反地，叶下切除术。为了确保良好的手术和肿瘤学结果，必须对患者进行术前仔细的评估，评估肿瘤的可切除性以及适当的淋巴结浸润性病理分期。不完全切除以及病理性淋巴结受累仍然是最糟糕的阴性预后因素。因此，只有患有N0/N1疾病的患者才适合手术。由于手术技术和手术管理的复杂性，这些程序是在具有丰富血管重建经验的高度专业化和高容量的中心进行的。诱导化疗后切除和重建的可行性仍存在争议，必须对每位患者的手术风险进行单独评估。文献报道的并发症和死亡率与手术固有的高发病率和术前局部晚期肿瘤T分期有关。在过去的几年中，由于术后并发症处理经验的增加，死亡率显著降低。这种对锁骨下动脉弓和锁骨下动脉的重建手术通常在体外循环（CPB）下进行。然而，以前的报道表明，这部分患者的短期和长期预后都比未经体外循环行降主动脉切除术的患者差。直接交叉夹闭左锁骨下动脉行肿瘤根治术是一种可行的方法。在此背景下，仅提出了一些经验。在此，我们介绍了自年以来我们在这项技术方面的经验。据我们所知，这是最大的同类病例系列，其中包括接受AA或LSA切除的患者通过交叉钳夹法治疗浸润性癌症的报道。
材料和方法
在年10月至年5月之间，对9例患者（cT4NSCLC，男5例，女4例）进行了直接交叉钳位，以对浸润AA，n=5或LSA，n=4的肺癌进行根治性切除。手术时3例患者接受了新辅助化疗。所有患者均行心脏不停跳切除术。这项研究得到当地伦理委员会的批准，并根据《赫尔辛基宣言》进行。所有患者均提供了书面知情同意书，以进行外科手术并将其个人数据纳入科学数据库。
术前评估
无创性评估和临床分期包括对比增强全身计算机断层扫描（CT），（图1）脑磁共振成像（MRI）和F-18氟脱氧葡萄糖（FDG）全身正电子发射断层扫描（PET）。评估患者可操作性的临床工作包括超声心动图和主动脉上干超声（TSA）、用于研究脑和肾循环的磁共振血管造影（MRA）、呼吸功能测试和血气分析；如果对功能可切除性有疑问，则与灌注肺闪烁扫描相关联。侵入性研究包括对所有患者进行柔性支气管镜检查，以评估支气管树的受累程度或获得中心病变的诊断。CT扫描引导下细针穿刺活检（FNAB）被用来获得周围肿瘤的组织学诊断。纵隔镜或支气管内超声检查是在CT扫描发现气管周围或胸膜下淋巴结肿大（长轴径1.5cm）进行的。所有纵隔淋巴结转移患者均接受诱导化疗。通过PET-CT进行纵隔再分期；如果怀疑新辅助治疗后持续存在N2疾病，则仅在部分病例中进行EBUS。
术中处理及手术技巧
手术入路一直是侧切口。在左心房和左股动脉之间安排一个潜在的心脏跳动循环辅助（术前编程）。所有病例均采用无创性脑血氧饱和度（近红外光谱）和肾血流灌注监测。在可能的情况下，为了简化血管夹闭下的切除和重建阶段，首先进行左上叶切除术，用楔形物将要切除的肺叶其余部分渗入血管的肿瘤与实质部分分开，并将其留在原位。这为后续交叉夹闭和血管切除重建提供了更宽的手术范围和更小的视觉体积，从而使夹闭时间最小化。将主动脉弓和主动脉干完全解剖并暴露以确保完全控制后，将渗透的AA和/或LSA的部分进行交叉钳夹。将近端钳夹在左颈动脉和锁骨下动脉起点之间的弓上，而远端钳夹则在LSA起点下方的上降主动脉水平进行。LSA在其胸部和颈部之间的行程通过时，在其远端和上部用止血带夹住。（图2）钳夹后，将浸润的肺弓部分或LSA整块切除，肿瘤位于肺叶实质的残余部分。为了证明切除的半径，通常进行冰冻切片分析。然后，重建阶段开始了。如果浸润局限于外膜层，则不需要进一步的手术和重建。在足弓全层浸润的情况下，通过直接缝合（图3）或涤纶补片（图4A，B）进行重建，而当需要锁骨下动脉导管重建时，插入涤纶管。（图5）使用4-0单丝不可吸收材料的连续缝线进行吻合或补片重建。
由于重建需要高压血管，因此术中并不总是进行肝素化，除非使用了心跳的左循环支架，并且需要对左附件和左股动脉进行插管。所有病例均行系统性肺门和纵隔淋巴结清扫术。
术后管理
接受人工血管重建的患者术后接受抗血小板药物治疗。
第一年每3个月随访一次，第二年和第三年每6个月随访一次。术后进行无创随访，CT增强全身CT扫描，CT及容积重建CT、MRA怀疑复发时，应用FDG-PET检查重建血管的通畅度及血流情况。如果存活，所有患者都可以进行随访。最后一次随访日期为年11月。
统计分析
数据已收集并存储在Excel数据库（MicrosoftCorp，Redmond，Wash）中。所有统计分析均采用IBM-SPSSStatistics，21.0.0.0版本。定量变量表示为平均值±标准差（SD）。生存率被估计为中位数。
结果
男性5例，女性4例。患者的平均年龄为64.9±13.3岁（范围36-78）。术前平均1秒呼气量（FEV1）为预测的95.7±22％。2例患者有慢性阻塞性肺疾病病史。
1例经EBUS检查，1例经纵隔镜检查，均行诱导化疗。这2例经组织学证实为临床N2的患者在术前PET-CT扫描进行临床再评估时，未出现化疗后纵隔疾病的证据。所有患者术前均为临床N0。
在2例较复杂和较长时间的手术中（1例LSA导管重建和1例AA补片重建），采用了心脏跳动左循环支持（左附件插管采用开胸手术）。主动脉弓部分切除1例（外膜1例，全层4例），LSA外膜切除2例，环切2例。未累及锁骨下动脉的主动脉切除均为远端主动脉弓切除。联合肺切除术为左上叶切除术7例，左肺切除术1例，左上袖叶切除术1例。所有切除均完成（R0）。
主动脉弓直接缝合修补2例，主动脉瓣补片重建2例。左锁骨下动脉涤纶导管置换2例。平均手术时间±25.6min，平均血管阻断时间28.2±3.2min（范围21～35）。组织学为腺癌4例，鳞状细胞癌4例，肉瘤样癌1例。病理分期：T4N0（n=6）、T4N1（n=2）、T3N1（n=1）。病理分期T3的患者接受了新辅助化疗。无术中或术后死亡。重大并发症发生率为11.1%，1例乳糜胸在禁食14天后痊愈。轻微并发症发生率为11.1%，1例在出院时持续房颤。总发病率为22.2%。辅助治疗8例（化疗7例，放化疗1例）。平均随访17个月（范围5-29），复发率为33.3%（3例）。中位生存期为20个月。最后一次随访时，除2例外，其余患者均存活。
所有患者术后、术后1个月和1年的MRA均显示重建血管完全长期通畅。
讨论
浸润心脏和大血管的非小细胞肺癌是T4肿瘤的一个亚型，其治疗仍有争议。长期以来，这些结构的受累一直被认为是外科治疗的相对禁忌症，主要是由于技术方面的原因、难以实现根治性切除、对围手术期发病率和死亡率的担忧以及较差的肿瘤预后。根据最新的ESMO指南，如果R0切除被认为是可行的，活检证实为T4N0肿瘤（IIIA期）的患者应被视为潜在的外科候选人。新辅助化疗或放化疗的作用是有争议的。由于缺乏足够的随机数据，治疗的选择取决于肺癌多学科团队的专业知识。随着现代外科技术和围手术期护理的进步，目前的数据表明，在过去几十年中，因肿瘤侵犯胸主动脉、上腔静脉和心脏（主要是左心房）而进行扩大切除的患者的发病率和死亡率有了显著的提高。长期生存结果似乎证明了这种复杂的手术的合理性，因此应将其提供给高度选择的患者，并在经验丰富的中心进行。
迄今为止，对侵犯胸主动脉的肺癌切除术的报道很少。这是一个非常微妙和复杂的过程，并且描述了不同的技术。虽然很难实现，但根治性切除可以获得良好的肿瘤结果，合理的发病率和死亡率。重建技术的选择取决于侵犯部位（主动脉弓或降主动脉）、其周向范围和血管壁受累的深度。如果主动脉浸润局限于外膜，并且主动脉壁内容易形成夹层平面，则可以进行深静脉下夹层，小心地将主动脉包围在浸润区域的下方和上方，以便最终紧急夹闭。通常，术中评估可能非常困难或不可能，甚至在SA或AA下表面浸润的情况下甚至更大，因此采用血管钳夹术进行安全切除。当明显或怀疑有主动脉中层浸润，且肿瘤累及约30％以上的主动脉周长时，可采用不同的方法。直接主动脉钳夹和主动脉壁切除及重建术是一个不错的选择，特别是在血管受累位于降主动脉水平的情况下。如果主动脉弓受累，可以在股静脉和股动脉之间进行体外循环，并有可能重建浸润的锁骨下动脉或颈动脉。最近，术前或术中的主动脉内移植物放置已成功地被应用作为一种替代方法，以允许尤其是降主动脉肿瘤的安全切除，从而避免使用体外循环。根据我们先前发表的经验，在根据主动脉浸润和切除部位分析生存率时，我们报告了患有AA的患者亚组的预后较差。必须提到的是，该系列中所有的AA切除患者都接受了CPB手术，而接受降主动脉切除的患者则大都在不使用CPB的情况下进行了手术。我们推测，CPB的使用，尤其是在这部分肿瘤患者中，可能是生存的不良预后因素。通过交叉钳夹技术进行AA和LSA心脏跳动切除可能提供一种替代方法，我们的初步中期数据显示了令人鼓舞的结果，比文献中已经报道的CPB下AA或LSA切除后的结果更好。因此，应尽可能避免在这种情况下使用体外循环；无论如何，目前的作者建议，如果重建时间过长或更困难，或者术中不能接受脑和肾血流的监测，应始终规划和安排左循环支持。
所有患者在手术前必须进行良好的分期和功能选择，术前对心、肾功能及脑、肾循环状况进行研究是必要的。此外，在手术前，还应准确评估颅内血管的循环和血流情况，以排除有椎动脉卒中和/或可疑肿瘤栓塞风险的患者。
对于高压血管重建（例如主动脉或颈动脉和锁骨下动脉），血栓形成的风险低于低压/高流量血管（如上腔静脉）重建的情况。因此，不能常规进行术中肝素化（特别是在短时钳夹的情况下）。在这些条件下，应解决的主要问题是在高压流下获得足够的阻力来重建部分。可用的自体或异体生物材料（尸体除外）不能充分满足此要求。因此，用于血管重建的合成材料是优选的。目前的作者认为，在合成材料中，涤纶（如涤纶）是主动脉和表皮主干假体置换的合适选择。
在我们看来，手术前必须进行足够的淋巴结分期，以便从如此出色的手术中选择出真正具有肿瘤优势的患者。该系列包括的所有患者（甚至接受新辅助治疗的患者）在手术前均为临床N0。我们知道这项研究的局限性；特别是样本量非常小，研究周期相对较短。欢迎进行进一步的研究，以增加在这种情况下的经验并更好地调查肿瘤学的长期结果。
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