非常有必要掌握！
作者｜云南省一院孙丹雄
来源｜医学界呼吸频道
年4月，中华医学会颁布了中国第一部肺栓塞指南《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》，年颁布的是指南草案，之后颁布的都是专家共识，这是第一部指南！值得纪念。
那么，这部开天辟地的指南，都有哪些亮点呢？如何快速掌握指南精华？另外，看了才发现，亮点很多，非常有必要掌握。亮点中的亮点，是明确了抗凝新药的地位和用法。
新指南闪亮登场！
前言
这部指南明确的告诉我们：国际指南良莠不齐，不同指南之间常存在不一致性。意思就是说指南不一定都是好的，更不是绝对的！
流行病学
■肺栓塞的30天全因病死率约为4.9~6.6%
什么意思？
全因病死率，就是全部死因的死亡率。
说人话：肺栓塞的患者，30天内，大约4.9~6.6%的病人要死掉，死因主要为肺栓塞，有可能是消化道出血死掉，有可能是被外星人杀掉。只要患上肺栓塞，30天内，4.9~6.6%的患者会因各种原因死亡。
你会觉得这样说话不科学，但是很诚实：因为一个肺栓塞患者死亡，很多时候很难%的确定死亡原因，有可能是因为肺栓塞死亡的，有可能是肺癌，有可能是肺炎，有可能是心律失常等等。
■静脉血栓栓塞症（包括肺栓塞和深静脉血栓形成），很容易复发
多在治疗后的6个月开始复发，10年复发率约为35.4%。
一患血栓终身误！
危险因素
■任何可以导致静脉血流缓慢、血管内皮损伤、血液高凝状态的因素，都是肺栓塞的危险因素。注意：肥胖、妊娠、吸烟、高同型半胱氨酸血症、炎症性肠病、口服避孕药、肝素诱导血小板减少等，都是危险因素。
■假如一个肺栓塞患者，找不到栓塞的原因（比如卧床、手术等等），要警惕隐匿性肿瘤，要注意筛查和随访。
诊断
临床表现
■肺栓塞的临床表现缺乏特异性
什么意思？就是你觉得某个患者可能是肺栓塞，但是别人说不像肺栓塞，不要怀疑自己的认知，因为肺栓塞常无特异性的临床表现，不像肺栓塞≠不是肺栓塞。
肺栓塞最常见的症状是呼吸困难，其他不典型症状：晕厥、烦躁不安、惊恐、濒死感；不典型体征：哮鸣音。
实验室检查
■D二聚体0.5mg/L，一般可排除肺栓塞
大于50岁的患者，D二聚体的临界值要调整：年龄×10ug/L。
例如，60岁，临界值就是60×10ug/L=ug/L=0.6mg/L。
■血气分析
40%的肺栓塞患者动脉血氧饱和度正常。
■胸片
局部肺血管纹理稀疏、消失，肺野透亮度增加，可能是局部血管阻塞了，要警惕肺栓塞。
影像学检查
■CT肺动脉造影
首选（前提是肾好，对造影剂不过敏）。
■肺通气灌注显像
阳性不一定是肺栓塞，阴性可基本排除肺栓塞。一般需要2个以上肺段通气灌注不匹配，肺栓塞才是高度可能。
假如胸片正常，价值很大，单独行该检查即可。
优点：辐射小、不容易过敏、不伤肾。门诊患者肺栓塞可能性小但又不能排除、年轻患者、妊娠，优先考虑该检查。
■磁共振肺动脉造影
备用检查，优点是无射线、不用含碘造影剂（一般不伤肾、不过敏）。
肺栓塞病因检查
1.假如患者肺栓塞找不到常见原因（比如肿瘤、手术），那么就要找少见原因：抗凝蛋白缺陷、抗磷脂抗体综合征，甚至基因检测（有争议，了解一下）。
2.特别注意，抗凝血酶活性检查，需要停肝素类药物至少24小时；蛋白S、蛋白C检查，需要停华法林等药物至少2~4周。是2周，还是4周，自己凭感觉看着办。
■什么情况下要考虑肺栓塞？
如下表
■肺栓塞如何危险分层？
如下：
注意：
1.指南未提大面积肺栓塞，只说高危肺栓塞。
2.休克和低血压指的是：体循环动脉收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症等其他原因所致的血压下降。
■肺栓塞如何一步步的完善检查，明确诊断？
如表：
注意：
1.假如临床经验判断，患者肺栓塞高度可能，无需行D二聚体检查，因为假如你觉得肺栓塞高度可能，就算是D二聚体阴性，也要行影像学检查明确是否有肺栓塞。
2.医院没有条件做CT肺动脉造影，或者病人不能外出检查，怎么办？假如你觉得肺栓塞高度可能，那么行心脏彩超，彩超提示右心室超负荷，就可以按照肺栓塞来治疗了。
一般治疗
■合并低血压
去甲肾上腺素；合并休克：肾上腺素；心指数低：多巴胺或者多巴酚丁胺。
■若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，尽早下床活动。
■避免用力大便，以免血栓脱落。
抗凝治疗
■肠道外抗凝
1.尽早抗凝。高度可疑急性肺栓塞，在等待检查的过程中，建议开始抗凝治疗（非口服）。
2.肌酐清除率30ml/min，不建议使用低分子肝素，建议改用普通肝素。
3.初始抗凝治疗：前面5~14天的抗凝治疗。
4.假如肾功能差（肌酐清除率30ml/min）、需要行再灌注治疗、严重肥胖，推荐普通肝素。否则，推荐低分子肝素，或者磺达肝癸（gui，读鬼）钠。
5.假如患者存在，或者可能存在肝素诱导的血小板减少，怎么办？静脉运用新药阿加曲班、比伐卢定。
■口服抗凝
1.什么时候开始口服抗凝药？根据临床情况决定，不再统一规定必须哪一天开始，但是推荐24小时内重叠华法林。以前的是第1~3天，后来改成第1天。
2.口服华法林，INR超标了，如何淡定？INR4.5~10.0，无出血，减量（相当淡定）！INR10，停药，口服维生素K。有出血，静脉给予维生素K针5~10mg，必要时输血。注意：华法林抗凝治疗中国专家共识（年）的建议是肌肉注射维生素K。
■新型口服抗凝药
1.用法如下
注意：
虽然说明书可能没写，但是，中国的指南写了，肺栓塞可以用新药抗凝。
达比加群、依度沙班等抗凝治疗前，应先运用肝素等肠道外抗凝药，至少5天。
利伐沙班、阿哌沙班，诊断肺栓塞即可运用，不需要先运用肝素等肠道外抗凝药。
抗凝治疗疗程
■至少3个月
■延长抗凝疗程，需要根据具体情况决定。有可逆危险因素的，危险因素祛除，一般3个月。找不到原因的，要延长时间，甚至终生抗凝。
■假如患者不愿意，或者不能耐受延长抗凝，且有冠心病，可口服阿司匹林预防血栓。
偶然发现的亚段肺栓塞
■无症状，无血栓进展危险因素，不治疗，观察。
■其他的，抗凝至少3月。
■血栓进展危险因素：例如卧床、活动期肿瘤等。
肺栓塞复发
■治疗过程中，或者停止治疗后，出现新的血栓。
■处理：找原因。假如在口服药物，建议改用低分子肝素。假如在用低分子肝素，则增加剂量。
肺栓塞溶栓治疗
■禁忌症，如下（注意：与教材有差异）
■假如肺栓塞致命，则没有绝对禁忌症。
■适应症：高危肺栓塞，或者中危肺栓塞恶化（例如出现心肺功能恶化、严重缺氧）。
■溶栓时间窗：一般14天，血栓存在动态形成过程，时间窗不做严格规定。
■假如存在溶栓禁忌症，有条件则考虑介入或手术。
■手术后1周内，不建议溶栓，可考虑介入治疗。
溶栓药物
■用法如下
■注意：指南明确写了，组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）只用50mg（半支）即可，不需要mg。
■推荐2小时快速溶栓方案。
■溶栓后效果不佳，可适当增加剂量。
孕妇
■怀疑肺栓塞，先行深静脉超声，假如超声发现血栓，结合临床表现，即可按照静脉血栓栓塞症处理，不需要再行肺动脉CTA等影像学检查。
■假如必须行CT等检查，则签字。肺通气灌注显像优先考虑，因为肺动脉CTA的射线剂量是它的35倍，且要用碘造影剂。
■治疗首选低分子肝素，不建议使用华法林，但是产后可以使用华法林。
肿瘤
肺栓塞合并肿瘤，首选低分子肝素抗凝，至少3月。
肺栓塞合并活动性出血
■假如是小出血，暂不停抗凝药，局部止血。
■小出血：自发性皮肤出血面积25平方厘米、自发性鼻出血5分钟、牙龈出血5分钟、持续肉眼血尿24小时等。
■不是小出血，停抗凝。
手术与肺栓塞
■术前5天停华法林，必要时改用肝素。
■普通肝素，术前4~6小时停用。
■低分子肝素，术前大约24小时停用，术后24小时再用。假如是出血风险高的手术，术后48~72小时再用。
■新型口服抗凝药，术前暂时中断。
■小手术，比如小的口腔手术、皮肤手术、白内障手术，无需中断抗凝。
肺栓塞合并血小板减少
■查找原因。
■肝素诱导的血小板减少，24小时内即可出现，一般发生在5~14天，少数也可发生在天内。
■肝素诱导的血小板减少，换用阿加曲班或比伐卢定，早期不能加华法林，血小板×10的9次方，再考虑小剂量华法林。
慢性血栓性肺动脉高压
■首选肺通气灌注显像，阴性可基本排除。阳性，再进一步行CT肺动脉造影等检查。
■治疗：抗凝，有条件就手术（手术是首选）。
■肺动脉高压可用靶向药，比如李敖西瓜（利奥西胍）。
假如一个人在抗凝，如何评估出血风险？如下：
评价：很有意思，假如一个男性患者住ICU，假如他有以下任何一条，比如肿瘤，或者85岁以上，或者他有类风湿性关节炎，或者中心静脉置管，他就是出血高风险。
肝素怎么用，很难记住，附表备用。
非手术患者血栓风险评估表↓↓
后记，这部肺栓塞指南总体很不错，解决了很多实际问题。很多地方是具体问题具体分析，就是要看情况，我就没有详说了。
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